Processus d'admission

Afin d’harmoniser les procédures d’admission et de contractualisation au sein des services d’accompagnement à domicile du Foyer Léone Richet, une procédure unique d’admission est mise en place, en matière d’accueil et de définition des accompagnements personnalisés proposés par l’APPUI.

Les interventions du SAAD ou du SAVS/SAMSAH s’inscrivent dans le cadre du Projet de Vie de la personne handicapée et du Plan Personnalisé d’Accompagnement défini avec l’équipe pluridisciplinaire de la MDPH.

Les interventions se réalisent suite à l’orientation prononcée par la Commission des Droits et de l’Autonomie de la MDPH du Calvados (SAVS/SAMSAH) ou à la demande d’un professionnel (SAAD), avec l’autorisation de l’Aide Sociale Départementale (notification).

La population accueillie à l’APPUI est atteinte de troubles psychiques importants : psychose, pathologies limites.

1- La réception de la demande

Pour une demande d’intervention du SAAD, un dossier est à constituer pour étudier l’admission de la personne. Il comporte une fiche de demande d’accompagnement et d’aide à domicile envoyée par un professionnel, sur laquelle sont mentionnées :

• L’identité et la situation de handicap de la personne,
• Sa situation sociale, familiale et financière,
• Ses coordonnées,
• Ses attentes et ses besoins.

Une procédure unique d’admission est mise en place sur le SAVS et le SAMSAH. Suite à la réception de la notification d’orientation de la MDPH vers le SAVS ou le SAMSAH, un dossier est constitué comportant, en sus des éléments administratifs demandés pour une admission SAAD, un rapport médical du médecin traitant (médecin généraliste et/ou psychiatre) et un rapport social, précisant le contexte de la demande.

Une lettre de la personne handicapée psychique dans laquelle elle exprime sa demande d’accompagnement médico-social à domicile, vient compléter le dossier.

2 - L’instruction de l’admission

 La recevabilité de la demande d’admission est examinée à l’aide du dossier.

Le dossier de demande d’admission sur le SAVS ou le SAMSAH est étudié lorsqu’il est complet par une commission d’admission, réunissant l’ensemble de l’équipe SAVS/SAMSAH.

La décision d’admission de la personne est prise au regard des éléments suivants :

• La notification d’orientation de la CDAPH de la MDPH du Calvados,
• Le lieu d’habitation et donc de l’intervention demandée (prioritairement Caen et l’agglomération caennaise),
• la situation de handicap et les troubles associés, permettant ou non de réaliser l’intervention,
• l’analyse de la situation sociale, familiale et financière : possibilité de financer seul la prise en charge ou avec l’aide du Conseil Général,
• la durée et la nature de l’intervention demandée.

Une rencontre est alors organisée avec la personne.

3 - La première rencontre

• Pour une demande d’admission sur le SAVS ou le SAMSAH, la première rencontre avec la personne se déroule au service en présence du professionnel qui soutient la demande, de la cheffe de service, ainsi qu’un membre de l’équipe pluridisciplinaire. S’il s’agit d’une demande de SAMSAH, le médecin psychiatre de l’APPUI est associé à ce premier rendez-vous au service.
• Pour une demande d’admission sur le SAAD, cette première rencontre a lieu à domicile en présence du professionnel qui a fait la prescription et de la cheffe de service de l’APPUI.

Lors de cette première rencontre, les points suivants sont abordés :

• Présentation du service, de son fonctionnement.
• Première évaluation des besoins et de la demande, des troubles psychiques, du contexte social et familial…

4 - La décision d’admission

Au terme de cette première rencontre, la situation complète de la personne est examinée par la commission du service. Après concertation, la décision d’admission est prononcée par le Médecin Directeur.

La personne, la MDPH et le prescripteur sont informés de la décision par écrit, dans la semaine suivant la décision d’admission.

5 - La fonction de référence

La référence s‘appuie sur les notions de Projet Personnalisé d’Accompagnement et de prestations proposées à chaque bénéficiaire du service. Elle permet un réel suivi, régulier et concerté. Le référent assure une veille des évolutions éventuelles du projet de vie ou de la situation de la personne, motivant une modification du plan d’intervention.

Les intervenants au domicile du SAAD sont référents des bénéficiaires pour lesquels ils interviennent.

Afin de trianguler la relation quotidienne de travail avec l’usager et pour maintenir la pertinence de l’accompagnement social du SAVS, même si l’un des éducateurs est plus particulièrement référent d’une situation à certains moments, son collègue éducateur est régulièrement informé du suivi et assure une fonction de coréférence.

Dans le cadre de la prise en charge sanitaire du SAMSAH, la référence du projet de soins est assurée par deux professionnels du service qui interviennent en lien avec l’ensemble de l’équipe.

Au quotidien, aucun membre de l’équipe n’est désigné comme interlocuteur privilégié de la personne. L’accompagnement des bénéficiaires nécessite un travail de mise en lien et de rassemblement très important. Les décisions, ainsi que leur remise en question, se font lors des réunions cliniques ou des synthèses. Ces temps de travail en équipe sont l’occasion de construire des hypothèses de travail à travers les transferts qui s’engagent avec les différents membres de l’équipe et d’ajuster le travail engagé avec les bénéficiaires.

6 - Le rendez-vous d’admission

Un rendez-vous d’admission est organisé au service avec la personne en présence du Médecin Directeur et de la cheffe de service, pour remettre à la personne le règlement de fonctionnement, le livret d’accueil, la charte des droits et des libertés et la liste des personnes qualifiées. Cette rencontre est également l’occasion de recueillir les demandes de la personne, ses attentes et de signer le contrat personnalisé d’accompagnement et de soin.

Une évaluation pluridisciplinaire des besoins du bénéficiaire est ensuite réalisée par les différents intervenants de l’équipe du service.

7 - L’évaluation des besoins et l’élaboration du Projet Personnalisé  d’Accompagnement et de Soin

Une évaluation des besoins est réalisée par la psychologue, le médecin psychiatre, un représentant de l’équipe d’accompagnement à la vie sociale, avant de définir la proposition de projet personnalisé d’accompagnement.

L’évaluation repose sur une observation pluridisciplinaire de la situation et des besoins de la personne. Cette observation s’appuie sur différents plans d’évaluation :

• Un premier plan concernant les observations relatives à la situation de la personne aux plans social, familial et financier,
• Un 2^ème plan concerne les observations relatives à la santé de la personne et à sa situation de handicap psychique,
• Le 3^ème plan concerne, le cas échéant, les observations liées à l’environnement institutionnel de la personne : professionnels de la santé ou de l’action sociale ou médico-sociale intervenant déjà auprès d’elle.

La notion d’interdisciplinarité de l’observation marque la diversité des personnels aux formations et aux compétences diverses existantes au sein du service, en mesure de mener une observation d’ensemble, globale, interactive et cohérente.

D’autres professionnels extérieurs au service, peuvent être associés à cette phase d’observation : autres professionnels de santé, mandataires judiciaire, autres établissements ou services sociaux ou médico-sociaux. La synthèse de leurs observations est reprise dans le document du projet personnalisé d’accompagnement et de soin.

Le référent administratif du projet élabore la proposition d’accompagnement personnalisé, à partir de la synthèse des évaluations réalisées par les différents professionnels.

8 - La contractualisation avec la personne

1. Le Contrat Personnalisé d’Accompagnement et de Soin

Le contrat personnalisé d’accompagnement et de soin présentant les prestations proposées par le service, est signé par le Médecin Directeur du service, après acceptation de la personne ou de son représentant légal, dans le mois qui suit son admission au sein du service.

2. Le Projet Personnalisé d’Accompagnement et de Soin

Un document concernant le Projet Personnalisé d’Accompagnement et de Soin est réalisé pour chaque personne accompagnée à domicile. Il reprend les éléments suivants :

• La situation administrative, sociale et familiale de la personne,
• Le recueil des attentes de la personne et de son représentant légal, le cas échéant,
• La synthèse des observations pluridisciplinaires,
• La définition des objectifs du projet,
• Les moyens prévus, les échéances et les partenaires mobilisés.

Ce document est signé par le Médecin Directeur et la personne. Il est l’outil partagé des personnes et des professionnels pour assurer le suivi de sa réalisation.

9 - La révision du Projet Personnalisé d’Accompagnement et de Soin

Le Projet Personnalisé d’Accompagnement et de Soin peut être réactualisé à tout moment, suite à une réunion de synthèse réalisée avec la personne en présence des professionnels concernés. Les attentes de la personne accompagnée à domicile et les observations des autres professionnels sont recueillies.

Celles-ci sont reprises lors de la redéfinition du projet qui prend en compte également les évolutions ponctuelles ou durables de la situation de la personne : évolution de sa pathologie, de son autonomie, de sa situation sociale, familiale ou financière, son environnement social.

Le nouveau projet est contractualisé avec le bénéficiaire après avoir échangé sur les objectifs et les prestations proposées.